一項涉及3.3億參保人的改革方案，在2020年9月6日結束征求意見。

這份國家醫保局在8月26日發布的《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見(征求意見稿)》，旨在對個人賬戶制度進行改革。

具體內容有：取消單位繳費對個人賬戶的劃轉，強調用于政策范圍內自付費用，可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費。

這些改革會影響個人賬戶的使用方式，改變個人購藥行為，影響個人賬戶的支出結構，進而影響零售藥店的銷售量。

醫保個賬改革對藥店的沖擊有三方面：一是個賬積累規模縮小，可自我購藥的資源減少，藥店銷售可能會相應縮水;二是個人賬戶支出范圍限定，尤其是一些地區要求藥店醫保目錄內藥品價格要與集采價格一致，國家擴大了對用量大藥品和高價值耗材的集采，定點藥店醫保目錄內藥品的銷售額會受到影響;三是自我藥療者“逆流”到門診購藥，定點藥店的客源減少。

個人使用醫保卡要更加謹慎

根據國家醫保局《2019年醫療保障事業發展統計公報》，2019年職工醫保個人賬戶在藥店共支出2029億元，相當于個人賬戶總支出(4724億元)的43.0%，職工醫?；鹂傊С?12663億元)的16.0%，職工醫保參保人員醫療總費用(14001億元)的14.5%。

隨著醫療總費用、醫保基金總支出，及個人賬戶總支出的增加，個人賬戶在藥店的支出會相應增加，不過，此次改革后，醫保個人賬戶的支出結構會發生變化，進而影響藥店銷量和銷售策略。

國家醫保局公布的數據顯示，2018年職工醫保的住院藥品費共2183億元，2019年網采醫保藥品訂單8327億元，大致有5000億-6000億元的藥品費用通過門診和定點藥店支出。

其中，個人賬戶在藥店支出2000多億元。估算下來，職工醫保的門診購藥和定點藥店購藥的支出占比大致相當;2019年職工醫保個人賬戶支出4724億元，其中用于藥店的支出是2029億元，其余用于醫療機構支出，也就是說，個人賬戶用于藥店和醫院的支出占比也大致相當。

此次改革后，單位繳費不再劃入個人賬戶，平均算下來，職工醫保個人賬戶的一年收入會減少一半，全國總計約2000億元，職工醫保個人賬戶的當期結余，會由1000余億元轉為-1000余億元，如果保持這個速率，職工醫保個人賬戶的累計結余將在8年到9年內耗盡。

出于“惜金”的心理，地方政府會收緊醫保個賬的“濫用”，個人使用醫保卡更謹慎，在藥店“濫刷”醫保卡的行為會減少。

藥品零售遭遇挑戰

此次改革，將直接沖擊醫保協議藥店(下稱“定點藥店”)和醫院內的藥房。

個人購買藥品，可在定點藥店、非醫保協議藥店(下稱“非定點藥店”)，以及醫院藥房。其中，定點藥店和醫院藥房更多依賴醫保。

對醫院藥房而言，不利的情況是，藥品零差率和藥品集中采購改革后，醫院藥房的目錄內藥品價格已經大幅降低，例如2019年新增的醫保乙類藥品平均降幅60.7%，“以藥養醫”的水分不斷擠出，于是一些醫院主動剝離門診藥房。

對定點藥店有利的一面是，醫院“處方外流”的加速，可借機迎來更多的參保人員購藥。不利的是，此次醫保個賬改革和門診統籌后，一些自我藥療者會權衡得失，如果門診統籌的個人花費低于在藥店購藥的費用，他們會減少在藥店購藥，轉而到醫院門診看病取藥。

考慮到主管部門對違規“濫刷”個人醫?？ǖ膰绤柋O管，也會沖擊定點藥店的銷售。

此次改革再次強調，“個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用”，并明確“個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的其他支出”，對個人賬戶的監管進一步收緊。

2019年對定點醫藥機構的檢查，無論是檢查數量還是查處數量都遠超上一年。國家醫保局公布數據顯示，2019年檢查81.5萬家定點醫藥機構，查處違法、違規、違約醫藥機構26.4萬家，而2018年這一數據分別是19.7萬家和6.6萬家。

監管力度加大，對依靠違規“濫刷”個人醫?？ǖ牧闶鬯幍晷纬蓻_擊。2019年醫保部門在177家定點醫藥機構中，查出涉嫌違法違規金額22.32億元。

非定點藥店雖然不依賴于醫保，但無可避免地受到整體藥價下降的影響。

全國范圍內，藥價虛高的水分被擠壓。2019年1月17日國務院辦公廳印發《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》，啟動帶量采購;同年9月，國家醫保局等九部委發布《關于國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區域范圍的實施意見》，帶量采購擴圍。

臨床用量大、支付水平高的藥品，以及高值耗材已經納入帶量采購，醫保目錄內藥品價格水分不斷被擠壓，形成藥品的“地板價”。

受低價競爭壓力，零售藥店不得不壓低醫保目錄內藥品價格，受沖擊較大的是慢特病藥品和高值耗材。此次醫保個賬改革后，帶量采購上又疊加了門診統籌，零售藥店不僅要承受集采壓低藥價的壓力，還要承受門診統籌造成藥店顧客流失的風險。

零售藥店的三個突破口

此次醫保個賬改革，會衍生出三個行為變化。

一是，個人就診行為的變化。門診統籌全面推開后，醫療服務會進一步下沉，分級診療得到推進，社區衛生機構將迎來更多首診病人;二是，個人賬戶使用方式的變化。賬戶規模縮小，個人可支配的醫保基金減少，“濫用”賬戶資金的人變得更加“惜金”，個人賬戶資金使用效率會提高;三是，個人會在門診自付減輕與藥店自購便利之間做出選擇，零售藥店可通過增強便利性提高顧客黏性。

然而，這不代表藥店沒有機會突破，一些新的苗頭已經顯現，至少，就目前情況看，零售藥店可在三個關口突破。

第一，積極與醫療機構對接，抓住醫藥分開的契機，承接大醫院“處方流轉平臺”分流出來的購藥需求，承擔社區醫療服務機構的“門診藥房”職責。

門診患者用藥量大。2019年職工醫保人均就診6.4次，在職職工住院率是退休人員的四分之一，在職參保人員的門診用藥量大。

從數據看，此次改革后，門診待遇人次數會有向一級及以下醫院增多的趨勢。

在各級醫院中，三級醫院的住院人數占比是54.7%，門診慢特病人次數占比是47.6%，二級和一級及以下醫院相對占比較低，但一級及以下醫院接收門急診人次數占比44.2%，超過三級(33.3%)和二級醫院(22.5%)。

2019年職工醫保普通門診18.1億人次，占到職工醫保享受待遇總人次數(21.2億人次)的85.0%。門急診待遇人次數向一級及以下醫院傾斜，對接社區醫療服務機構的“藥房”職責，可能成為零售藥店的重要增長點。

第二，積極加入藥品集中采購，用量補價。

2019年底省級藥品集中采購平臺網采訂單9913億元，其中醫保藥品訂單8327億元，相當于醫保基金總支出(20854億元)的40%。

2019年9月《關于國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區域范圍的實施意見》指出“醫保定點零售藥店參與此次采購的，可允許其在中選價格基礎上適當加價，超出支付標準的部分由患者自付，支付標準以下部分由醫保按規定報銷”。量采后雖然藥品單價下降，但醫保目錄擴大，尤其是對支付金額大的特病藥品的擴容，藥品總支出規模仍保持高位。定點藥店改變經營策略，由零售市場轉戰量采市場，可以尋找市場機會。

第三，提高藥學專業能力，滿足自我藥療者對零售藥店專業程度的需求。

藥店的便利性是門診醫院無法比擬的，因此門診看病取藥不會完全替代藥店購藥。目前藥店存在的突出問題是自身問題，推銷成分多于咨詢成分，專業化用藥指導的體驗不如門診醫院。

藥價虛高時代已經過去，零售藥店應從練習內功出發，提升專業服務能力，零售藥店要有執業藥師，從事專業的用藥指導。零售藥店配備執業藥師，有助于提高自我藥療者的購藥黏性。

零售藥店的三個發展趨勢

第一，連鎖化。連鎖經營是擴大規模、提高市場集中度、增進競爭實力的有效方式，連鎖藥店實現“抱團出海”，在承接醫院處方分流的競爭上更具優勢;規模擴大有助于攤薄運營成本，提高藥店參與藥品集采的價格競爭能力。

第二，社區化。零售藥店發揮便利性優勢，關鍵要“黏住”社區居民。

根據國家藥監局數據，全國共有零售藥店23.4萬家。另據國家衛健委2019年統計公報，全國醫療衛生機構總數達100.8萬個，已設立社區衛生服務中心(站)3.5萬個，平均每個零售藥店對應4.3個醫療衛生機構，或0.15個社區衛生服務中心。

社區化趨勢敦促零售藥店應“主動出擊”，就近就地服務好社區居民，提高社區居民的購藥黏性。

第三，網絡化?；ヂ摼W線上購物，是近年來零售行業的新生事物，發展迅猛。零售藥店營銷“上云”有助于擴大客源和攤薄成本，“云上售藥”將是未來零售藥店新的兵家必爭之地。

政策引導與支持的施力點

醫保個賬改革后，參保人員在藥店購藥的可支配資金減少，加上“惜金”心理，在購藥行為上將更加謹慎，好處是減少個人醫保卡的“濫用”和“亂花”行為，加之監管力度加大，零售藥店內“濫刷”醫?？〞玫接行Ф糁?。

門診統籌疊加帶量采購，零售藥店的客源有流失到醫院門診的風險，新特藥和高值耗材的虛高價格水分被擠壓，零售藥店走上以量補價的道路。未來，零售藥店將在連鎖化、社區化、網絡化上形成新趨勢，售藥行為更加規范，用藥指導更加專業，營銷手段更加主動，將是零售藥店自救和突圍的突破口。

針對醫保個賬改革帶來的新情況新問題，政策要找準施力點。

一方面，加快落實鼓勵“處方外流”的政策。2017年1月國務院辦公廳發文，提出“門診患者可以自主選擇在醫療機構或零售藥店購藥，醫療機構不得限制門診患者憑處方到零售藥店購藥”，打開了處方外流的通路。

2019年7月國家醫保局發文，強調國家統一基本醫保藥品目錄，未來2年到3年內這項政策有望全面落地，屆時各地按照統一醫保目錄，加上集采將目錄內藥品價格要到“地板價”，醫保目錄內藥品價格透明、差價很小，進一步掃清處方外流的障礙。醫保目錄的藥品及其價格透明化后，零售藥店均可加入醫保定點行列，以便發揮零售藥店的便利性優勢和增進零售藥店銷售能力。

建議將所有零售藥店納入醫保定點，建立醫保個人賬戶使用“黑名單”，將違規“濫刷”個人醫?？ǖ乃幍昙{入黑名單，采用“負面清單”的思路管理醫保定點藥店。

另一方面，引導慢性病用藥在零售藥店就近購藥。目前，醫保個人賬戶在藥店購藥集中在慢性病用藥上，醫保個賬改革后，在職人員可用個人賬戶為其父母支付醫保自付部分的費用，可以拉動藥店慢性病用藥的銷售。

慢性病患者的活動半徑，以社區衛生服務機構為中心，建議借助此次改革，推動分級診療盡快到位，指導社區衛生機構工作人員和家庭簽約醫生熟悉慢特病的醫保目錄，將慢特病患者的購藥引導至“社區化”的零售藥店，探索擴大個人賬戶在藥店購買目錄外慢特病藥品，提升慢特病患者的保障度和獲得感。(張盈華)